56. 15日目-2 マンツーでAO masters courseを先取り
55で記載したとおり、夕方のカンファと手術までの間にAOコースを先取りさせてもらった
Legendからマンツーで指導を受けられる贅沢な時間である
1. AO Davos courseって
AO Davos courseはAOのお祭りである
12月の2-3週目にDavosの会議場でAOのコースが山程開催され、世界中からファカルティも参加者も集まるのである。
以前は朝に講義、昼はスキー休み、夕方から講義という内容だったみたいだけど、今は全然お昼の休みがなくなってスキーに行く暇はなくなってしまったみたい。
AOではBasic、AdvancedのPrinciple courseを受けると、Masters courseというものが受けられる。
今回は
骨盤コース・小児コース・上肢Ver1・上肢Ver2・下肢Ver1・下肢Ver2・Tipsと7コースが開かれるようだ。
その中でもSommer先生のおすすめはTipsコースとのこと
各モジュールが2時間あって、全部small group discussionなんだって
まず、caseをファカルティが提示
各参加者のタブレット端末でCTやX線をみることができて、2人1チームで15分くらいで術前計画する。そしてそれをみんなの前でプレゼンし、ディスカッション。
最後にファカルティが治療した方法と結果を提示
各ケースにポイントがあって、それをみんなで共有する
Mastersレベルなので治療方法は正解選択肢が単一には決まらないため、ファカルティが提示するのはあくまで一つの選択肢である、ということはしっかり伝えていくとのことである。
2. Module 13 ピロン骨折
Sommer先生が担当するピロン骨折
そりゃそうだ、Allgower、Roediというピロンの大家が部長をつとめてきた病院の部長である。
スライドチェックを兼ねて、ひと足お先にマンツーでディスカッションさせていただいた。
Pilonの2ケース
1例目
外反転位型
Ex-Fix→腓骨first→Extensile anteromedial approachでAnterolateral plate→Posterolateral approachでVolkmannを固定
アプローチを考えるときには、使用インプラントも考える
今回はきわめて小さなVolkmannで術前のCTでだと無視しようかと思うくらいの骨片。Sommer先生もそうしようとしたが、術後のCTでチェックすると、その小さな骨片がsyndesmosisにはまって邪魔してreductionできてない症例
X線では術中にみるのは困難、直視が一番だがそれでもわからないことはある
どういうアプローチをするか聞かれたので、modified anteromedialでアプローチをすることを伝えた。Sommer先生はこのアプローチを使っていないとのこと。あまり曲げないanteromedialアプローチでもがっつりあければanterolateral platingは可能であるとのこと。アメリカの外科医は前方にアプローチするとき、絶対にストレート切開のanterolateralしかやらない印象があるとのこと、なのでこのコースにアメリカ人がいたらそこらへんがディスカッションになるわ、らしい。
2例目
また外反型だが、後内側にもなが骨折線がある。
後内側が転位している時はTP・FDLのentrapmentがある可能性を考えてCTをよくみる
もしtrapされていたらposteromedialもあけましょう
前から外せるかトライしてみたけど、無理な上に、前方の骨片をはめ込むとちゃんと治ったのか、それともまた変な位置にあるのかわかんないからやっぱり直視するほうがよいと
自分ならposterolateralで腓骨固定、anterolateralのストレートincisionからanterolateralプレート、posteromedialで整復＆ミニプレートでいくと話した
OKな考え方だとおもうとのこと
Sommer先生は
extensile anterolateral アプローチを使用して、腓骨と脛骨のanterolateralプレート固定をしたようだ。
これは、腓骨の前方で皮切をおき、腓骨の前縁で軟部を内側に向かっておこしていけば、かなりむこうまで見えるようだ。実際写真でもかなり内側までみえる。
なので、前外側アプローチかつ腓骨固定がしたいときに使えるよ、と。
そして、posteromedialで入って腱を引き出して整復し内側MIPOを追加したようだ。
1時間半ほど楽しくお話できた。
勉強になりました。
そこから1時間ほどして15-1の手術に戻る
さぁ、明日はスキーだ！
55. 15日目-1 論文相談＋マンツーでAOコース(56で）＋大腿骨頚部骨折G4＋上腕近位4partMIPO
1. 論文の相談
朝に論文のことについて相談
Editorから、rejectだけど書き直してresubmitしてよときたものでずっとさぼっているものがあるのです。Reviewerから英語の表現を替えましょうと言われたのを、Sommer先生に相談。いくつか候補を見繕っていった。
この間、みんなの前で解説してもらったからコンセプトがわかるが、これは欧米人にとってはsomething newな考え方であり、Reviewerから指摘のあった表現のほうがよいと思われるとのこと。
下記がその時の記憶
日本人がよく使う表現は、英語としては意味不明でこんがらがってしまうようだ。
というわけで、そっちの表現に切り替えることにする。
で、なぜここに目をつけて、大事なのかはディスカッションに入れるべきだとアドバイスをもらったので、そのとおりにやってみようと思う。
というわけで、大幅書き直しである。何年かかってんだかわかんないけど、年内に投稿だ。
2. マンツーでAOコースを先取り体験
来週からAO Davos courseが開催される。
2週目はAO masters courseがあり、その中のTips courseというものがあるらしい。
Sommer先生のイチオシのコースとのこと。
長くなりそうなので次の投稿で
3. 夜から大腿骨頚部骨折G4＆上碗近位4 part
今日はスキー外傷がきたようだ、保存でいける骨盤＋鎖骨骨折と、若者の頚部骨折＋上腕骨近位端骨折。
Sommer先生が今晩の担当ということで、一緒にやってきました。
私いなかったら、金曜の夜から一人でやるのか、、、
おそるべき62歳である。
まぁ、そんな感じには全く見えないよ。ごつくて。
まず、大腿骨頚部から
Garden IVかつほぼPauwels III、幸いclosedでそれなりの位置にもってこれたので、そのままFNSで固定。
最後はコンプレッションもかけて終了
AOのlegendがやってるんだ、最後に筋鉤のおしりをFNSの遠位端にあてて、ハンマーでたたいてコンプレッションかけるのは問題ないんだろう
だって、Sommer先生開発に関わってるレベルのひとだもん
ほんとにいいのか！
上腕近位は4partだが、転位は少ない
いつもどおりのやり方で、1時間ほどで終了
あいかわらず、いつもどおりの手技で早い
骨幹部はやや後方よりにimpactionしていたが、アライメント自体はとってもよいのでそのまま固定とした。
もしふらつくと、難しくなるが、骨膜剥離子で骨を感じて方向をチェック
剥離子とマニュアルで骨幹部の位置を調整して、咬み込ませつつK-wireで仮固定といった手技で整復することもあるよ、とのこと
ただその場合は手術の難易度が上がるね、と
上手だなぁ。
Sommer先生の使うPHILOSに似たプレートなので近位は5本、若者なので遠位は2本で終了
54. 弁当箱？パック入り？
手術中に話題になった
整形外科医にとっての話題である。
整形外科医はスクリューやプレートを使用するが、どんなふうにパッケージングされているかという話である。
ヨーロッパでは下の写真のように、スクリューやプレートが個別包装されていない「弁当箱」にはいった状態となっている
個別包装から出すよりも時間が早いので、日本の整形外科医からすると垂涎ものである。
しかしながら、これは変わっていくとのこと
個別パックの方がやはり清潔だからだろう
だが、全部個別包装すると非常におおきな段ボール箱で運ばれてくることになるので、運搬費用・CO2排出量（最近はこういうのも気にかけてんでしょぅ）は増加することになる。
とある会社はスクリューの100倍の体積のパックで送ってくるからなぁ！ってChristianは笑っていた。
そして、そこにかいてある文字は非常に小さいのである。
これは世界共通の話題のようだ。
53. 14日目（木曜日） リスフラン関節損傷＋夕食会
1. 朝カンファ
今日は定時オペが9時からなので、病院のカフェでコーヒーとパンで朝ごはん
2. リスフラン関節脱臼骨折
9時からリスフラン関節脱臼骨折
Phillipが執刀、助手はChristian
上級医が二人でやっているので速い
教科書どおり1-2meta間であけて、EHLの内外側の2windowで展開
直視で整復、仮固定、X線で確認後
C2-M2を背側プレート固定
C1-M1をスクリュー（ソリッド、ラグスクリューテクニック）
C1-M2をスクリュー（鉗子で圧迫後にポジショニングスクリュー）
で固定
松葉杖つかせて歩行
2-3ヶ月でscar healingしてから抜釘の上、全荷重開始とのことである
その後は抜釘をチラ見する程度
1日6件くらい抜釘している
3. 夕食会
夜はカンファ後に、20:30くらいから病院の横のレストランLOEで夕食
イタリア出身で、フランスで働いて、そして今ここで働いているuroのシニアコンサルタントと隣になった
というわけで、この先生はイタリア語・フランス語・ドイツ語・英語が喋れるのである
そういう人がたくさんいる、すげーな
物価たかいねぇと話ししたら
本当だよ、イタリアはピザすごくやすいのにねぇ、とValentinaと同じことを行っていた
イタリア人にとってピザはとっても心の大事な部分にあるみたいだ
ちょうどW杯で日本vsスペインの時間だった
奇跡的な勝利であった
日本すごいねー、ドイツが決勝いけないなんてねぇ
次の日も会う人みんなにいわれた
スペインに勝ったことより、ドイツをKick outしてやったことがすごいぜ！と言われたよ。なんだかアンチドイツな感じの人がおおい印象だった。
残念ながらLesionコードでこちらではABEMAを見られない
残念
VPN使えばいいんでしたね、すっかり忘れてた。
52. 13日目（水曜日）TKA周囲骨折Biplate＋上腕近位MIPO＋大腿遠位Biphasic＋頚部骨折FNS
昨夜から急患が入院したみたいで、今日はたくさん手術があった
1. 大腿骨遠位部 TKA周囲骨折
かなり遠位で折れているTKA周囲骨折
Christianが執刀（いままでMichelitsch先生って書いてた先生、もう仲良くなってしまいDr.Michelitschとか呼ぶことがないので、、、）
本当はRFNA+RFNA用ミニプレートでやりたかったとのことだが、なぜかsterileされてなくてプレートでやらざるを得なくなったとのこと
日本だったら待つかなぁとおもうが
すぐにOPしないと枠が足りなくなるというのが大きいようだ
まず外側からMIPO
VA-LCP Periarticular DF
遠位のセンターのスクリューは関節面に並行に
近位はaiming armがつけられる
ラージ規格のVAはスクリューがステンレスしかない
プレートはチタン
チタンにステンレスのスクリューをとりつけるため、OPTILINKというテクノロジーが使われているらしい（詳細不明、DPSの人に聞くのがよいんだろう）
外側 遠位6本、近位4本
内側はsubvastusで入って、今回は同側のProximal tibia plateをすこしひねって使用
内側も手慣れた感じで展開している。やっぱり上手である。
次の日、Sommer先生にはBiphasicでよかったぞと言われた。
Biphasicはスクリュー方向が変えられないので、あまりに遠位が小さいと本当に遠位が長く入れられるかしんぱいだからなぁ。かといってBiphasicつかってダブルにはしたくないだろうし。
2. 上腕近位3 part MIPO
Christianが執刀で、途中で会議のため抜けて、Thomas先生が入れ替わって執刀
基本的にはSommer先生のやり方を踏襲
Sommer先生のほうが、整復および仮固定→本固定の段階がかっちりしていてパターン化している印象
そういえば、PHILOS使ってた
Thomasに聞くと、基本的にはPHILOS、Sommer先生だけ違う会社の使ってると
この骨折は、どのインプラントを使うかというよりも整復が最も大事
なので一つのインプラントで練度をあげてやってるのさ、とのこと
Sommer先生はたくさんやってるし上手だから他のメーカーのつかってもいいけどねと
3. 大腿骨遠位骨幹部
3ヶ月まえにTFNAをした側の骨折 88歳
Thomas先生が執刀
Biphasicプレートでいく
曲がりがどうとか、どこにスクリューが入りそうとか術前計画しないで入るのでとっても心配
螺旋骨折で、オープンリダクション、鉗子で整復、MIPOパッサーでワイヤー固定
やはり近位が少し反って当たる
なるべく骨によせておきたいとのことで、最近位をおしこみつつLocking attatchment plate（LAP)で固定
ぎりぎりちょい外反したくらいでなんとかなった
近位4穴目はBicorticalでLHS、近位2穴目はとばして、3穴目にもLAPで固定
引き抜け防止に、最近位をケーブルワイヤー、2/3穴目をLAPでどうだろうと提案した。ケーブルワイヤーはいい選択肢だと思うが、LAP2個でなんとかなると思っているとのことで、今日はこの形となった。
Biphasicは分厚いしAiming armがないので横止めがどこにあるかわかりづらいのが大変とのことだっった。
4. 大腿骨頚部骨折
さぁ終わるかぁとおもっていると、大腿骨頚部骨折のFNSが入っていた
今日の夜勤の若いフェローが執刀しているが、なっかなか最初のワイヤーが決まらない。
ちなみに転位型であり、超高齢者。なぜBHAじゃないのか聞いてみると、左にBHAを昨年やったけど、肺がもともと悪いせいもあったのか前回術中CPAになったとのこと。
ボケボケ、超高齢者で彼女の目的は歩くことよりも、痛みなく介護されるいままでどうりの生活に戻すことということで、Collpaseするリスクは背負って内固定になった。
途中でThomas先生に執刀医が交代。
最初のガイドがちょうイマイチなところに入るのが連発していたので、彼はgive upしたんか？と聞いたところ
ERが忙しいらしくて、上のフェローからはよERにもどってこい、とせっつかれてたから交代したよ、とのことである。
こりゃ失礼しました。
整復位はまぁまぁ、それより早く終わらせることが大事だろう。
やや頭側に入ったが、許容としてさっさと固定終了となる。
次の日、Sommer先生がこれはきっとCollapseや、位置はもうちょっとこだわらんとねとおっしゃってました。
Sommer先生のところでは転位型でもFNSをすることが多い（若者スキー＆パラグライダー外傷が多いから）けど、若者・整復位が良い・ちゃんとした位置に入れる、を達成すればだいたいなんとかなるとのこと。でも、超高齢者はもうどうしようもないなぁと。
ここらへんのさじ加減はむずかしい。
ちゃんとpublishされています。
51. 12日目 粉砕Ankle、長さを戻すのは誰もが難しい 腹臥位で内果も
1. 朝
朝はいつもどおりカンファ、回診、自由時間
2. Ankle conversion 腹臥位でそのまま内果も固定
午後はAnkleのconversion
創外固定されている、Type Cの三果骨折
せん妄であるいちゃったひとである
腓骨は骨幹部まで粉砕、後果は大きく、骨片間に粉砕骨片が挟まっている、内果も一部粉砕
自分であれば、
しっかり側臥位で、
・後外側アプローチ
・腓骨骨折で短縮をなんとかがんばってとる→整復されるであろうVolkmannをそれなりの展開でバットレスプレート固定
・仰臥位にして内果固定、前Jで関節面をみて整復
「Volkmannを戻すことで、腓骨の長さを出したい」というPhillipの考えで腹臥位とし、がっつり腓骨筋の内側を展開してVolkmannを整復
今日は、研修医の先生が最初切らせてもらっていたが、後果が整復できず展開で終了（そりゃそうだ、今日のは難易度高いよ）
整復ツールとして、ぎざぎざがついたやや曲がりの棒があって、それでひっかけながら押し込んでVolkmannを整復、その棒は中空雨になっており、そこからK-wireを刺入して仮固定ができるのだ
ドリルガイドを同じ用にしても使えるかもね
案の定、Volkmannを戻しても腓骨はアンダーである
腓骨筋の外側で入って、腓骨後方プレート部を展開する
当然引っ張ってもそうそう戻らないので、4つくらいに粉砕した腓骨をパズルしようと提案
大きな部分は解剖学的に整復して、スクリューでもどし、ちょい大きめ粉砕骨片のあるType Bにちかい形まで整復
私が内反かけつつ、フィリップがロブスター鉗子でひねりを加えつつ粉砕骨片を整復、ほぼ解剖学的な位置までもどせた。
その位置で腓骨遠位外側から距骨にむかってK-wireを刺入して仮固定
プレートをおき、遠位側をK-wireで仮固定、さきほどと同様にしつつ今度はプレートと腓骨の間をロブスター鉗子でかんで整復、近位にもK-wireで仮固定
さっきとちがってプレート越しのクランプであり、少し整復がずれており長さが1-2mmほどアンダー
これ以上粘っても割れそうだったので、この形で固定
仰臥位に戻して内果やるのか、Syndesmosisが不安定だったらどうすんだろう？と思っていたら、ひざを屈曲してこのまま内固定。
前方をみてあわすのは難しいだろうと思っていたところ、外側をあけて外側の皮質を合わせて整復するようだ。
何度もやっているようで、手慣れている。
整復するも、関節面がイマイチあわない。
骨折部を開いてみると、かなり薄く、大きな遊離骨片がはさまっていた。除去して整復すると結果は良好。
K-wireで仮固定、その後2本の2.7mmソリッドのコーテックススクリューでラグスクリューテクニックを使い固定。
ほとんど透視つかってないけどばっちり決まっている。ただ2.7mmはやっぱり頼りなく見える。
アル中、せん妄でEFで歩行しちゃうおっちゃんである。なんとかなりますように。
50. 11日目 回診＋外来 スイスの外来リハの問題について
1.カンファ
今日からSommer先生は会議で3日間お休み
週末にやったオペは、撓骨遠位端骨折だけだったみたいで、Philippが普通のオペだし休みにわざわざ呼ぶほどのものじゃないと思ったよぉとのこと
後輩の学会発表の予演会があったのでちょうどよかった。
今日は月曜なので、カンファ→全病棟回診→今週のOP枠調整
明日、先日創外固定であるきまわってひどいことになったAnkleを内固定することになった。
アルコール依存症らしく、要注意だ、やりたくないなぁとみんな漏らしていた。
リスフランの脱臼骨折は入院、待機 今週末かなとのこと
2.外来と通院RH問題
午後はMichelitsch先生の外来見学
・下腿遠位骨幹部骨折（最初はほぼAのC）でMIPO→偽関節＋スクリュー折損→プレート入れ替え＋腸骨移植→偽関節＋スクリュー折損→プレート入れ替え＋RIAで移植しまくり→半年イマココ
という症例がいた
Consolidationでているが、少し遠位のスクリューがゆるんでいるのと痛みがあるとのこと
ガックシといった感じだ
1回目のリオペで骨幹端部の粉砕は直っているのだから、髄内釘が良かったんじゃないかと個人的には思う症例
・左大腿骨転子下粉砕骨折
骨折が小転子にものびていて、ワイヤー巻いたもののすっとんでしまった内側contactがとぼしいパターン
9Mで少しラグがゆるんできた
リオペかなぁと
Lateral notchingという論文を教えてもらった
これだけでいければ、体への負担はすくないし、Sommer先生にこれでどうでしょう、と送ったら
考えていることもわかるが、もしうまく行かなかった場合おそらくbreakageするだろう
リオペでは、もうこれで終わりにするという意気込みが大事だ
ということで、髄内釘入れ替えを含めたbig surgeryを来週行うことになった
・撓骨遠位端骨折
X線はほぼパーフェクトだが回外が硬い
リハビリがどうも悪いようだ
こちらでのリハビリシステムは
まず、病院でリハビリ処方箋を発行
次に、PTに開業権が与えられているので、そこにその処方箋をだすと受けられる
処方箋は、可動域制限や荷重制限、ある程度のやってほしいこと（ROM訓練、筋力訓練）を記載するだけで、あとはどうするかはPTに委ねられているとのこと。
特に、どこか懇意のところがあるわけではなく患者が自由に選んで行くのでPTのレベルがわからないことがこのスイスの問題だろうとMichelitsch先生は分析していた
興味深い問題である
